Verzekeringnemer: Achternaam:* gehuwd ongehuwd 1e voornaam (voluit):* Adres:* PC / Plaats:* Telefoonnummer:* geboortedatum:* BSN-nummer: Te verzekeren personen: Achternaam 1e voornaam (voluit) 1: volwassenen 2: Geboortedatum kinderen 1: 2: 3: 4:
Kinderen tot 18 jaar meeverzekerd voor het hoogste bedrag van de volwassen(en) op de polis
Verzekerd bedrag
Gezondheidsvragen nee ja, betreft persoon* 1) Bent u onder behandeling van een specialist? * Indien u vraag 2 met JA beantwoord hebt, is de AXENT uitvaartpolis helaas geen geschikt product voor u. Premieduur: tot en met 65 jaar tot en met 85 jaar 20 jaar Premiebetaling per: * Betaling per maand is alleen mogelijk door middel van automatische incasso maand* koopsom kwartaal jaar nee ja, betreft persoon* Ingangsdatum:* image E-mailadres:* (bij gehuwde vrouw alleen meisjesnaam) Achternaam 1e voornaam (voluit) Geboortedatum Verplicht veld * date selector 2) Bent u onder behandeling voor kanker of heeft u in de afgelopen 12 maanden een hartaanval gehad? 10 jaar Anti-Spam Code:* Neem onderstaande code over in het vak Anti-Spam Code captcha code reload eenmalig (koopsom) Opmerkingen: